CASO CLÍNICO DE ANALGÉSICOS OPIOIDES

 

 

Mujer de 60 años que acude al Centro de Tratamiento de Adicciones (CTA) en Julio de 2019 para valoración y tratamiento de adicción a analgésicos opioides (fentanilo).

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

·         No alergias medicamentosas conocidas.

·   Neoplasia pulmonar de células grandes por la que es intervenida en 2006 (neumonectomía izquierda) y tratada posteriormente con radio y quimioterapia. Dolor residual que precisa seguimiento en la Unidad del Dolor.

·         Enfisema pulmonar, con patrón restrictivo severo en el pulmón derecho.

·         Enfermedad de Crohn, diagnosticada en 2001.

·        Desnutrición calórica severa con mucha anorexia y severo trastorno del ánimo, según informe del Servicio de Nutrición de Octubre de 2018.

·         Hipercolesterolemia.

·   Trastorno depresivo con ansiedad, según informe de Salud Mental de Mayo de 2019, en seguimiento psicológico quincenal.

·         Tratamiento a su llegada al CTA:

§  Tryptizol 10 mg por la noche

§  Neurontin 300 mg cada 8 horas

§  Zinosal 12.5 mg 2 cps cada 24 horas

§  Tranxilium 5 mg si ansiedad

§  Pentasa 4 g al día

§  Ezetrol 10 mg al día

§  Inhaladores (Terbasmin, Foster)

§  Fórmulas de nutrición enteral (Resource)

§  Hidroferol: 1 ampolla cada 10 días

§  Durogesic Matrix (parches de 25+12 µgs) cada 72 horas, desde 2006

§  Actiq 200 µgs (cps para chupar): rescates a demanda sin pasar de 4 al día, desde 2014.

MOTIVO DE CONSULTA:

Derivada por su Médico de Atención Primaria por conducta adictiva respecto al fentanilo.

La paciente reconoce abuso de los comprimidos de Actiq desde 2016. Llega a tomar entre 10-15 cps al día, recurriendo a ellos como alivio vital y psicológico, y no tanto como analgésico. Se detecta compulsión por el consumo y tolerancia a la dosis de fentanilo. La paciente no ha experimentado nunca síndrome de abstinencia a opiáceos, pero sí refiere una elevada ansiedad anticipatoria a quedarse sin fármaco y una imposibilidad de controlar el consumo de éste, lo que le cuesta conflictos continuos con su médico prescriptor.

Recientemente ha fallecido su madre, con la que tenía una relación muy fusional, lo que ha empeorado el cuadro anímico.

La paciente vive sola y cobra prestación por incapacidad permanente absoluta.

 

 DIAGNÓSTICO:

Trastorno por consumo de opiáceos, grave. 304.00 (F11.20)

 

INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN:

Durante los primeros meses de tratamiento asumimos la prescripción del fentanilo de acción rápida, e intentamos pactar con la paciente unas cantidades racionales del mismo, para intentar frenar la conducta adictiva.

La paciente presenta mucha resistencia a nuestra intervención, y durante este tiempo las entrevistas no buscan soluciones inminentes ni drásticas, sino una motivación para el cambio, mejorar la conciencia de enfermedad y la adherencia a la consulta.

En este sentido, son necesarias prescripciones “extra” de fentanilo, dada la falta de autocontrol de la paciente. También nos confiesa que hace tiempo que no se pone los parches de Durogesic Matrix.

Poco a poco se va creando el vínculo terapéutico y llega el momento de ofrecerle un plan de tratamiento: terapia sustitutiva con buprenorfina/naloxona.

Tras 24 horas de abstinencia al fentanilo de acción rápida, procedemos a la inducción con buprenorfina/naloxona, quedando la paciente estabilizada en una dosis de 8/2 mg al día. (Octubre de 2019).

A partir de entonces, la evolución de la paciente es excelente. El perfil farmacológico de la buprenorfina (efecto suave, vida media larga) redunda en una ausencia de impulsividad por el consumo de fentanilo, así como en una liberación de la conducta adictiva. La recuperación anímica es progresiva y adecuada, así como el descenso del nivel de ansiedad.

En este contexto de “subidón”, la paciente demanda descensos de dosis demasiado precipitados, que debemos manejar con cautela. A los dos meses bajamos a dosis de 6/1.5 mg, y un mes más tarde bajamos a 4/1 mg, con buena tolerancia (Enero de 2020).

Acude a la Unidad del Dolor (Febrero de 2020), donde le programan ciclos de lidocaína intravenosa.

Con la llegada de la pandemia y el confinamiento, la paciente permanece recluida en casa al ser de alta vulnerabilidad. Se pactan entonces visitas a domicilio. Mantenemos la dosis durante nueve meses más (Octubre de 2020), y bajamos a 3/0.75 mg.

Tres meses después (Enero de 2021) bajamos a 2/0.5 mg.

En Mayo de 2021 tiene un ingreso hospitalario por neumonía extensa en el pulmón derecho (LS y LM), con insuficiencia respiratoria y anasarca, en el que llega a estar muy grave. La paciente no refiere durante el ingreso su tratamiento con buprenorfina/naloxona, y sólo se le administran dosis puntuales de morfina. Cuando le dan el alta (Julio de 2021), la paciente lleva más de un mes sin tomar opiáceos, con buena tolerancia y alto grado de satisfacción personal.

En Agosto de 2021 se procede a su alta terapéutica.